Modulo di Iscrizione

Il sottoscritto/a

nato/a a

il

Codice Fiscale

residente a - Pr.

in Via e numero

C.A.P.

Tel.

e-mail

Chiede di potersi iscrivere al percorso (vedi regolamento):
50km75km90kmAuto 65km circaTrekking dei Minatori (richiesto certificato medico per attività non agonistica)

Partecipo con:
Bicicletta d'epoca (dai primi del 900 al 1987)Bicicletta moderna (MTB, Gravel, Ciclocross)Vespa o LambrettaFiat 500Bulli VW (Vintage e Non)Moto d'EpocaAuto d'Epoca

Prendere visione dell'art. 6 sul Regolamento

I partecipanti potranno decidere se confermare o cambiare percorso (vedi art.5 del Regolamento) all'atto del “Timbro Partenza”.

SONO in possesso del certificato e lo invierò all'atto della conferma dell'avvenuto pagamentoNON sono in possesso del certificato medico, che comunque invierò entro il 2 maggio 2019

Utilizzando questo modulo accetti la memorizzazione e la gestione dei tuoi dati da questo sito web.

Trattamento dei dati personali
(Privacy policy ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003)
La informiamo che i dati che fornirà al gestore del presente sito al momento della compilazione del “form contatti” (detto anche form mail) del sito stesso, saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al d.lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali.
Il form contatti messo a disposizione sul sito ha il solo scopo di consentire ai visitatori del sito di contattare, qualora lo desiderino, il gestore del sito stesso, inviando tramite il suddetto form una e-mail al gestore.
La presente informativa riguarda i dati personali inviati dall’utente visitatore al momento della compilazione del form contatti.
La informiamo del fatto che i dati che conferirà volontariamente tramite il form verranno tramutati in una email che eventualmente potrà essere conservata all’interno del sistema di ricezione di e-mail utilizzato dal titolare del sito.
Questi dati non verranno registrati su altri supporti o dispositivi, né verranno registrati altri dati derivanti dalla sua navigazione sul sito.